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A cada ano, até 15% das pessoas com enxaqueca passam a apresentar crises quase diárias. Já conhecemos alguns fatores de risco modificáveis que aumentam o risco para a cronificação da enxaqueca: obesidade, distúrbios do sono, excesso de cafeína, tabagismo, eventos estressantes e dor crônica. Entretanto, nenhum fator tem tanto impacto como o uso excessivo de analgésicos. Os estudos epidemiológicos revelam que cerca de 3-4% da população mundial sofre de dor de cabeça diária, grande parte devido ao excesso de analgésicos. Seu consumo não deve exceder mais do que 2 vezes por semana. É um ciclo vicioso: quanto mais analgésicos, mais dor de cabeça. Entretanto, não é difícil imaginar que a divulgação desse problema contraria interesses comerciais de proporções gigantes.
Resolve-se o problema com a suspensão abrupta dos analgésicos e o início de um tratamento com medicação que recolocará a química cerebral no seu lugar certo e que deve durar pelo menos seis meses. Há evidências do benefício do uso de corticóides e/ou neurolépticos nos primeiros dias da “abstinência” dos analgésicos. Durante a retirada, deve-se evitar o uso de analgésicos associados a tranquilizantes, opióides, barbitúricos, cafeína, assim como mistura de analgésicos. Os anti-inflamatórios não hormonais são boas opções nesses casos.
Além do risco de cronificação da enxaqueca, o uso de analgésicos sem instrução médica pode levar a outros riscos, já que algumas medicações são contra-indicadas a depender do tipo de enxaqueca e dos antecedentes patológicos do indivíduo.
A enxaqueca é um tipo de dor de cabeça que costuma ser forte, muitas vezes associada a enjôo no estômago e certa intolerância a ruídos e luz. Em alguns casos, a pessoa tem avisos de que a dor vai começar, como enxergar reflexos luminosos em seu campo visual.
São várias as causas de dor de cabeça, mas a enxaqueca é uma das mais comuns, chegando a afetar até 20% das mulheres, um pouco menos de 10% dos homens, e tem como fator determinante o próprio código genético do indivíduo.
Quando uma condição médica com forte influência genética tem uma frequência tão alta na população, somos sempre levados a refletir se esta condição não representa na verdade uma vantagem do ponto de vista da evolução da espécie humana. As pessoas com enxaqueca seriam seres mais evoluídos?
A dor é um mecanismo de defesa
De acordo com a teoria da evolução e seleção natural, os seres mais adaptados têm maior chance de sobreviver e se reproduzir. Mas como imaginar que um indivíduo que tem dores de cabeça possa ser mais “adaptado” que aquele que não as possui? A dor, de uma forma geral, é vista do ponto de vista evolutivo como um mecanismo de defesa a situações potencialmente danosas ao corpo: por sentirmos dor, retiramos nossa mão de uma água fervente e não nos queimamos. Sabe-se que indivíduos com enxaqueca apresentam uma sensibilidade aumentada a estímulos sensoriais (visuais, auditivos, olfativos), assim como uma menor tolerância a alguns desafios, tais como jejum, insônia, estresse físico e emocional. Podemos argumentar que esta sensibilidade apurada faz com que este indivíduo evite de forma mais eficaz situações e ambientes complexos, que poderiam ser interpretados como predatórios do ponto de vista evolutivo.
Enxaqueca e hábitos saudáveis
Um importante e grande estudo epidemiológico realizado em Baltimore nos EUA e recentemente publicado na revista científica Neurology em abril de 2007 coloca ainda mais lenha na fogueira de que as pessoas com enxaqueca sejam mais “evoluídas”. Cerca de 1.500 indivíduos foram acompanhados por uma média de 12 anos, e repetidos testes das suas habilidades cognitivas foram realizados. Ao envelhecer, os indivíduos com o diagnóstico de enxaqueca mantiveram sua performance cognitiva com mais sucesso do que aqueles sem enxaqueca. Além de diferenças biológicas, um fator que pode explicar essa diferença é o que essas pessoas possam atravessar os anos com hábitos de vida mais saudáveis, já que elas teriam um alarme cerebral que os afasta instintivamente de situações “predatórias”.
Não há dúvidas de que pessoas com enxaqueca podem ter suas crises desencadeadas por eventos estressantes, ingestão de um determinado alimento, pelo jejum prolongado ou pela simples percepção de um perfume mais forte. A maior recomendação para que estes “seres evoluídos” tenham uma boa qualidade de vida é evitar estímulos que sabidamente provocam crises. Se sabemos que um leão é um predador perigoso, por que provocar encontros regulares com ele?
Alguns estudos têm revelado que a prevalência de enxaqueca na população vem aumentando ao longo das últimas décadas, e uma possível explicação para esse fenômeno é o fato de estes indivíduos “geneticamente evoluídos” confrontarem-se de forma mais frequente com estímulos desencadeadores da dor descritos acima. Então deveríamos recomendar que as pessoas com enxaqueca vivessem numa redoma de vidro?
Estímulos x crise
Charles Darwin foi um homem que sofreu de dores de cabeça recorrentes e incapacitantes, que provavelmente correspondiam a crises de enxaqueca. Talvez isso contribuísse em parte para sua fama de antissocial. Nem por isso deixou de rodar o mundo a bordo do Beagle e virar de cabeça pra baixo o pensamento de toda a humanidade.
O indivíduo com enxaqueca deve aprender a reconhecer quais são os estímulos que desencadeiam suas crises e evitá-los quando possível. Na época de Darwin, era prática comum colocar as metades de uma laranja nas têmporas para tentar aliviar a dor de cabeça. Hoje temos ferramentas mais eficazes. Na hora das crises, deve-se usar analgésicos da forma mais precoce possível (consultando sempre um médico), pois, depois de um certo tempo de dor, a chance de o remédio ajudar passa a ser menor.
Quando as dores passam a ser frequentes, o uso recorrente de analgésicos pode até piorar a situação e, na maioria das vezes, um tratamento com outros tipos de remédio é indicado. A visita a um especialista é importante não só para orientar o tratamento, mas também para avaliar se a origem da dor é realmente a enxaqueca.
É muito frequente no consultório de neurologia uma pergunta que costuma vir acompanhada de uma entonação pessimista: “Então doutor? Pelo jeito, enxaqueca não tem cura mesmo, não é?” Cura? Vamos conversar melhor sobre esse assunto.
Os órgãos do nosso corpo apresentam um sistema de dor que nos serve como um alarme. No caso do cérebro de uma pessoa que tem enxaqueca, essa tarefa é realizada pelo nervo trigêmeo em conjunto com os vasos sanguíneos cerebrais que são capazes de disparar o fenômeno de dor. Essa é uma forma de entender a enxaqueca como um fenômeno de proteção do cérebro que nos avisa que algo não está bem. Tanto os neurônios como os vasos cerebrais estão envolvidos como principais protagonistas da enxaqueca, mas ainda há muito por se descobrir.
Podemos dizer que a pessoa que apresenta enxaqueca tem um cérebro que funciona um pouquinho diferente. É um cérebro que se excita com mais intensidade a diferentes estímulos externos, como é o caso da luminosidade e cheiros, ou a estímulos internos, como por exemplo, a privação de sono e o estresse psíquico. Sabemos que essa super-excitação cerebral, condição determinada geneticamente, predispõe o indivíduo com enxaqueca à liberação de componentes neuroquímicos que podem desencadear a dor de cabeça.
Felizmente, a maioria das pessoas que tem enxaqueca apresenta crises mensais ou até menos do que isso. Quando as crises atingem uma freqüência maior ou igual a três vezes por mês, ou uma freqüência até menor, mas sem resposta satisfatória aos analgésicos, um tratamento profilático é indicado. Esse tratamento é feito através do uso diário de uma medicação independente da presença de dor e por um período de pelo menos seis meses.
Um tratamento de sucesso é aquele que consegue reduzir a intensidade e freqüência das crises em pelo menos 75%. Pode-se perceber que a meta não é a cura, pois mesmo após o sucesso do tratamento, a pessoa pode continuar a apresentar crises esporádicas, especialmente quando enfrenta situações que já são reconhecidas como precipitantes de crises. Essas situações são muito individuais e, por isso, listas de proibições rígidas podem ser mais penosas do que benéficas ao paciente.
Enxaqueca não se cura, mas pode ser controlada. Parando para pensar, quais são as condições clínicas que realmente podem ser curadas? Talvez você não consiga enumerar mais exemplos do que o número de dedos que tem na sua mão.
O cérebro de uma pessoa com enxaqueca excita-se com mais intensidade do que o normal a diferentes estímulos externos (ex: luminosidade) ou internos (ex: privação de sono). São inúmeros os estímulos capazes de desencadear crises de enxaqueca, porém, a resposta a cada um deles é muito individual e, por isso, listas de proibições rígidas podem ser mais penosas do que benéficas ao paciente.
Habitualmente, um estímulo deve ser reconhecido como fator desencadeante de crises num determinado indivíduo quando as provoca em mais de 50% das vezes, dentro de 24h, após a exposição a ele. É recomendável que cada pessoa identifique seus fatores desencadeantes e tente evitá-los. Entretanto, algumas atitudes podem ser recomendadas a qualquer pessoa que tenha crises de enxaqueca:
- Reduza o estresse no dia a dia;
- Tente dormir sempre o mesmo número de horas por dia: evite tanto a privação como o exagero de sono;
- Faça suas refeições em horários regulares: evite o jejum prolongado;
- Evite alimentos identificados como desencadeantes de crises;
- Evite o consumo de álcool, especialmente o vinho tinto;
- Evite o excesso de cafeína. Porém, não suspenda o consumo de cafeína de um dia para o outro;
- Evite a exposição a luzes, ruídos e cheiros fortes;
- Faça exercícios físicos moderados pelo menos 5 vezes por semana. Evite atividade física exagerada e em horários muito quentes;
- Não deixe de beber sempre muita água: a desidratação é um fator desencadeante de crises.
Quanto à dieta, é bom conhecer as substâncias que são frequentemente associadas a crises de enxaqueca, e em quais alimentos você as encontra. Alguns estudos demonstram que de 7 a 30% dos pacientes reconhecem algum alimento como fator desencadeante de crises, sendo os mais comuns: chocolate, queijos, frutas cítricas e bebidas alcoólicas.
Uma boa parte das substâncias envolvidas pertence à família das Aminas Biogênicas, produtos naturais do metabolismo de plantas, animais e micro-organismos, como é o caso do processo de fermentação de alguns alimentos (ex: vinho, queijo).
Os mecanismos de ação dessas substâncias incluem a provocação dos vasos cerebrais (vasoconstrição ou vasodilatação), estímulo de liberação de neurotransmissores, assim como estímulo direto aos centros e vias nervosas envolvidas no processo da enxaqueca. Há também evidências de que fatores alérgicos possam estar associados, tema que ainda é bastante controverso.
Veja abaixo uma lista com os principais alimentos que podem desencadear as crises:
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O objetivo desta lista de alimentos não é o de criar um padrão de evitação obsessivo na dieta de pessoas que têm enxaqueca. Alguns itens são bastante saudáveis, outros muito prazerosos, e só devem ser evitados se uma relação causa-efeito entre o consumo e o desencadeamento de crises for percebida. |
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| ALIMENTOS | SUBSTÂNCIAS ENVOLVIDAS |
| Bebidas alcoólicas, especialmente as fermentadas (ex: vinho e cerveja) | Tiramina, Histamina, Feniletilamina, Poliaminas |
| Queijos, especialmente os amarelos e envelhecidos | Tiramina, Histamina, Feniletilamina, Poliaminas |
| Chocolate | Tiramina, Feniletilamina, Cafeína, Teobromina |
| Café, refrigerantes tipo cola, chás, chimarrão | Cafeína, Teofilina, Teobromina |
| Carnes processadas, defumadas, embutidos | Tiramina, Histamina, Feniletilamina, Putrescina, Cadaverina, Espermina.Nitratos e Nitritos são utilizados para realçar a coloração e sabor de produtos industrializados, tais como carnes, salsichas, linguiças, bacon, presunto e alimentos defumados |
| Ajinomoto, caldos Maggi e Knorr, molho Shoyu, comida chinesa | Glutamato de sódio |
| Adoçantes artificiais –Aspartame e Sucralose. | Ambos são adoçantes artificiais descritos como potenciais desencadeadores de crises de enxaqueca em alguns indivíduos, sendo que, no caso do Aspartame, tal associação tem sido descrita de forma mais consistente |
A enxaqueca, também conhecida como migrânea, é uma disfunção cerebral com reconhecido componente genético. Indivíduos que têm familiares com enxaqueca têm mais chance de apresentá-la, mas nem sempre. As crises de enxaqueca podem se iniciar já na infância, mas é mais freqüente entre os 25 e 55 anos, a fase de vida economicamente mais produtiva do indivíduo.
A enxaqueca afeta cerca de 20% das mulheres e é três vezes mais comum que nos homens. A dor de cabeça costuma ser forte, unilateral, de caráter latejante, com piora às atividades rotineiras, freqüentemente associada a náuseas, intolerância à luz, som e odores. As crises habitualmente duram entre 4 e 72 horas.
Menstruação. Cerca de 50-60% das mulheres com enxaqueca apresentam crises durante a menstruação e isso está associado ao súbito declínio dos níveis do hormônio estrogênio nessa fase do ciclo menstrual. Além disso, até 20% das mulheres com enxaqueca tem crises somente no período perimenstrual. O primeiro dia antes da menstruação é o dia em que a mulher tem mais chance de ter uma crise. Um pouco mais de 15% das mulheres com enxaqueca tem sua primeira crise na época da sua primeira menstruação.
Pílula anticoncepcional. O uso de contraceptivos orais pode dificultar o controle das crises, e pílulas com menor concentração de estrogênio podem favorecer o controle, inclusive no caso da enxaqueca menstrual.
A mulher deve evitar o uso de pílula anticoncepcional com conteúdo de estrogênio, especialmente se tiver mais de 35 anos de idade, se for portadora de fatores de risco vascular (tabagismo, hipertensão arterial) ou se tiver história pessoal ou familiar de eventos vasculares (trombose). A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece a enxaqueca com aura como categoria 4 na indicação do uso de pílula anticoncepcional com conteúdo de estrogênio, o que quer dizer que é uma condição de saúde em que os riscos do uso da pílula são inaceitáveis. Riscos, nesse caso, são os relacionados ao derrame cerebral.
O conceito de AURA é o de um aviso, um sinal de que uma crise de enxaqueca está por começar, mas também pode ocorrer já na fase da dor de cabeça. Entre 15 e 30% das pessoas que sofrem de enxaqueca podem experimentar o fenômeno, habitualmente como sintomas visuais (pontos luminosos, flashes em ziguezague, falhas no campo visual), geralmente durando menos de uma hora. A AURA pode se apresentar como formigamento de um lado do corpo, dificuldade para falar e raramente como perda de força de um lado do corpo. Algumas pessoas experimentam aura sem apresentar dor de cabeça.
Gravidez. Durante a gravidez, as crises costumam melhorar em 60-80% das mulheres. Deve-se evitar tratamentos profiláticos medicamentosos devido a potenciais conseqüências ao feto. Algumas medicações sintomáticas são contra-indicadas na gravidez.
Uma série de estudos demonstra que mulheres com enxaqueca apresentam maior risco de apresentar hipertensão arterial na gravidez (pré-eclâmpsia) e bebês com baixo peso. Além disso, também é maior o risco de eventos vasculares nesse período entre as enxaquecosas, e aí podemos incluir derrame cerebral, infarto do coração e tromboembolismo pulmonar.
Lactação. Após o parto, as crises voltam a piorar em até 50% das mulheres no primeiro mês. Há evidências de que a amamentação confere proteção às crises nessa fase.
Menopausa. Até 80% das mulheres apresentam melhora das crises de enxaqueca após a menopausa espontânea. Entretanto, por volta de 20% das mulheres começam a ter crises após os 50 anos, e raramente após os 60 anos. No caso da menopausa cirúrgica, há uma tendência de piora das crises de enxaqueca em dois terços das mulheres.
Já é consenso que a indicação de terapia de reposição hormonal [TRH] para a melhora de sinais e sintomas da menopausa deve ser restrita a mulheres com sintomas moderados a severos e utilizada pelo menor tempo e com mínimas doses possíveis. Essas recomendações são decorrentes do fato de que a TRH prolongada eleva o risco de câncer de mama, trombose nas veias e derrame cerebral. No caso da enxaqueca, mesmo a com aura, a TRH com doses baixas de estradiol pode ser considerada.
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